Пальпация отеков

Пальпация отеков

Пальпация отеков

ПРОБЛЕМА: ЖЕЛТУХА (ПРИЧИНЫ)

■повышение непрямого билирубина в крови

*увеличение продукции билирубина (гемолиз, неэффектив­ ный эритропоэз, переливание крови, рассасывающаяся ге­ матома)

*наследственные болезни (синдром Жильбера, синдром Криглера—Найара)

*лекарственные средства

■повышение прямого билирубина в крови

*наследственные болезни (синдром Ротора, синдром Даби- на—Джонсона)

*болезни печени (вирусный гепатит, цирроз печени)

*лекарственные средства (тиазиды и др.)

*внепеченочный холестаз (желчнокаменная болезнь и др.)

*сепсис

*редкие причины (саркоидоз, опухоли печени и др.)

Общие сведения

Через стенки тканевых капилляров происходит постоянный обмен жидкости между внутрисосудистым и внесосудистым про­ странствами (компартаментами) организма.

Выход жидкости из ка­ пиллярного русла определяется величиной гидростатического дав­ ления крови, проницаемостью сосудов, а также противодействую­ щей силы онкотического давления белков плазмы крови.

Незначи­ тельное влияние на выход жидкости из сосудистого русла оказывает и величина онкотического давления интерстициальной жидкости.

Реабсорбция интерстициальной жидкости в циркуляторное русло зависит от величины онкотического давления плазмы крови, соот­ ношения гидростатических давлений интерстиция (тканевое дав­ ление) и крови. По закону Старлинга между внутрисосудистым и внесосудистым пространствами поддерживается постоянный баланс жидкости (рис. 3-49).

При его нарушении развиваются отеки. При Сердечной недостаточности они обусловлены повышением гидро­ статического давления крови внутри капилляров. Недостаточная перфузия почек в этом случае стимулирует активность ренин-ан- гиотензин-альдостероновой системы (РААС) организма, что при­ водит к задержке жидкости в организме (рис.

3-50). При белковой недостаточности ведущую роль в образовании отеков играет низкое онкотическое давление плазмы крови. Следующее уменьшением объема циркулирующей крови активация РААС также ведет к за­ держке жидкости в организме. Такой механизм образования отеков характерен для нефротического синдрома, печеночной недостаточ­ ности, синдромов мальабсорбции и мальдигестии, экссудативной энтеропатии, ожоговой болезни. Болезни печени часто осложня­ ются развитием портальной гипертензии, в результате которой по-

вышается гидростатическое давление в капиллярах внутренних ор­ ганов брюшной полости. Полнокровие органов брюшной полости уменьшает объем циркулирующей крови, что ведет к стимуляции РААС. Эти факторы ведут к задержке жидкости в организме при

портальной гипертензии и развитию отеков. Следует отметить, что асцит при портальной гипертензии обычно развивается при сопутс­ твующей гипоальбуминемии (менее 35 г/л). При воспалении ве­ дущим в образовании отека является повышенная проницаемость капилляров.

В связи с тем, что лимфа богата белком, обструкция лимфатических сосудов на любом уровне увеличивает тканевое дав­ ление и приводит к плотным отекам. Локализация отеков зависит от их причины, а также влияния сил гравитации и гидрофильности тканей.

При застойной Сердечной недостаточности отеки появляют­ ся на ногах (гравитационные отеки). У лежачих больных нередко — в пояснично-крестцовой области. Подтверждается сердечный генез отеков набуханием вен шеи, повышением югулярного венозного давления.

При недостаточности левых отделов сердца в силу гра­ витационных факторов рост гидростатического давления в капил­ лярах легких также более выражен в нижних зонах легких (зоны Веста). Именно здесь появляются первые влажные хрипы при отеке легких.

Заметим, что влиянием сил гравитации объясняется и пре­ имущественно правосторонняя локализация гидроторакса при за­ стойной сердечной недостаточности, поскольку эти больные боль­ шую часть времени проводят в вынужденном положении лежа на правом боку (правостороннее трепопноэ).

Рыхлая соединительная ткань способствует образованию отеков в области лица при синд­ роме сдавления верхней полой вены, отеке Квинке и почечной не­ достаточности. Под анасаркой понимают распространенные отеки, часто с образованием водянки полостей. Обязательным условием ее развития считается выраженная гипопротеинемия.

Diagnostic Modus Operandi

Небольшие отеки могут быть малозаметны на глаз, в этом слу­ чае их выявлению помогает пальпация. Для этого следует плотно прижать палец к коже (например, позади медиального надмыщел­ ка) и удерживать его в течение 5 секунд (рис. 3.51, а, б). Давле­ ние вытеснит интерстициальную жидкость из подлежащих тканей

Рис. 3-51. Пальпация отеков на голени

и на этом месте образуется ямка, которая медленно разглажива­ ется («мягкие отеки»). На следующем этапе рекомендуется про­ вести пальпацию отеков более проксимально, чтобы оценить их распространенность.

При анасарке у больных могут отекать бедра, мошонка, передняя брюшная стенка. При отеках больные могут отмечать увеличение массы тела (большое значение имеет взвеши­ вание больного). Лимфатические отеки характеризуются задерж­ кой в тканях богатой белком жидкости.

Отеки в этом случае резко выражены (слоновость), и при их пальпации ямка не образуется

(«плотные отеки»).

Клинические аспекты

https://www.youtube.com/watch?v=wFriSwsT9Ww

При отеках, развившихся вследствие гипопротеинемии (на­ пример, при патологии печени), кожная ямка обычно разглажи­ вается очень быстро. В этом случае показатель времени разгла­ живания кожной ямки (Pit Recovery Time, PRT) будет менее 40 секунд.

При отеках другой этиологии, например при Сердечной недостаточности показатель PRT превысит 40 секунд. Следует учитывать, что это диагностическое правило распространяется лишь на острые отеки, существующие не больше 3 месяцев.

На фоне отеков у больных могут появляться трофические измене­ ния кожи (застойная экзема) (рис. 3.52). Локальные отеки обыч­ но обусловлены венозным тромбозом, местным лимфостазом или воспалением. Вены нижних конечностей имеют клапаны, предотвращающие обратный ток крови.

Несостоятельность кла­ панов глубоких или перфорирующих вен ведет к их варикозно-

Рис. 3-52. Застойная (гипостатическая) экзема

Источник: https://studfile.net/preview/6695927/page:11/

Осмотр и пальпация массируемой области

Пальпация отеков
дата : 15-03-2019   /   Преодоление болезни / Школа массажа   /   просмотров: 991

Чтение – 10 минут

Перед массажем необходимо осмотреть массируемую область, провести пальпацию массируемых тканей. При этом важно выполнить оценку полученной информации и проанализировать её.Общий осмотр и назначение процедуры массажа выполняет лечащий врач, однако массажисту необходимо самостоятельно провести осмотр и пальпацию массируемой области.

  Во время осмотра и пальпации оцениваются следующие параметры.У здорового человека цвет кожи зависит от степени развития сосудов кожи, кровотока, количества пигмента и толщины кожи. Бледность кожи может отмечаться при низком содержании гемоглобина, инфекционных заболеваниях и т. д. Желтушная окраска кожи бывает при калькулезном холецистите, гепатите.

Краснота кожи на ограниченных участках может быть следствием дерматитов, рожи, флегмон и др. В норме кожа влажная. Это обусловлено кожным дыханием и зависит от интенсивности выделения пота при выполнении теплообмена. Для массажиста важным сигналом будет как повышенная влажность кожи, так и её чрезмерная сухость.

 Повышенная потливость у здоровых людей наблюдается при высокой температуре окружающей среды, при тренировке, в бане и др. Повышенное потоотделение может быть и при неврозах, неврастении и др. (как правило, на определенных участках), при приеме некоторых жаропонижающих средств (ацетилсалициловая кислота, фенацетин и др.).

 Повышенная сухость кожи отмечается при обильной потере воды, при угнетении функции потовых желез, у лиц пожилого возраста, а также после снятия гипсовой повязки.   

Тургор кожи позволяет оценить степень потери жидкости и обезвоживания организма.

Тургор кожи зависит от степени развития подкожной жировой клетчатки, содержания жидкости в коже, кровоснабжения и коллоидного состояния.Нормальная кожа плотная и эластичная. Это свойство определяется пальпацией.Для определения тургора следует взять кожу в складку двумя пальцами.

 При нормальном тургоре кожа плотная и упругая, обладает достаточной толщиной, не отделяется от подкожной жировой клетчатки и мгновенно расправляется после снятия пальцев. Снижен тургор у лиц пожилого возраста, при некоторых заболеваниях.Отек — это избыточное скопление жидкости в тканях и внеклеточных тканевых пространствах организма.

 
Транссудат — выпот невоспалительного происхождения. Может скапливаться из-за проблем с кровообращением и лимфотоком, водно-солевым обменом, а также повышения проницаемости сосудистых стенок. По характеристикам и составу транссудат близок к плазме.

Он прозрачен либо имеет бледно-желтый оттенок иногда с мутными примесями эпителиальных клеток и лимфоцитов.Возникновение транссудата обычно обусловлено застойными явлениями. Это может быть тромбоз, почечная или сердечная недостаточность, гипертензия.

Механизм образования этой жидкости связан с увеличением внутреннего давления крови и снижением давления плазмы. Если при этом проницаемость сосудистых стенок повышена, то транссудат начинает выделяться в ткани.

Экссудат — образуется в мелких кровеносных сосудах в результате воспалительных процессов. Жидкость выходит через сосудистые поры в ткани, заражая их и способствуя дальнейшему развитию воспаления. Экссудат содержит от 3 до 8% белка. Также в нем могут присутствовать форменные элементы крови (лейкоциты, эритроциты).

Образование и выделение из сосудов экссудата обусловлено теми же факторами (увеличение кровяного давления, повышение проницаемости сосудистых стенок), но дополнительно присутствует еще и воспаление в тканях. Из-за этого выпотная жидкость имеет иной состав и воспалительную природу, что более опасно для пациента. Если на отёчные места кожи надавить пальцем, то вследствие оттеснения отечной жидкости в стороны образуется ямка, которая после снятия пальца остается в течение 1-2 мин, медленно расправляясь. При обнаружении отеков, прежде всего, нужно решить, местный он или общий. Общий отек свидетельствует о нарушении водно-солевого обмена в организме в целом, связан с заболеваниями (сердца, почек, и др.). Местный отек обусловлен местными расстройствами крово- и лимфотока, характеризуется несимметричным расположением. Местные отеки могут быть воспалительного характера, травматического и сосудистого.Появление на коже различных высыпаний наблюдается при приеме некоторых лекарственных препаратов (антипирин, рибоксин и др.), пищевых продуктов (земляника, яйца и др.), при воздействии цветочной пыльцы и др. 
При высыпаниях массаж не проводят. Кожные кровоизлияния (геморрагии — истечение крови из сосудов при нарушении целостности, проницаемости их стенок (кровотечение, кровоизлияние)) могут быть точечными и обширными. Они встречаются при ушибах, а также при ряде заболеваний, которые сопровождаются понижением свертываемости крови (болезнь Верльгофа, гемофилия и др.). При кровоизлияниях, ломкости капилляров массаж не проводят.Наличие на коже царапин, ссадин не является противопоказанием к массажу. Их следует обработать кожным антисептиком. Если повреждения кожи обширные (ожоги, ссадины при падениях у велосипедистов и др.) и имеется открытая кровоточащая рана, то массаж не проводят. Рубцы на коже могут быть после операций, травм, ожогов, ранений и др. Методика массажа зависит от характера рубца, его подвижности, целости, места расположения.У здорового человека подкожная жировая клетчатка располагается равномерно. Нередко на отдельных участках отмечается избыточное отложение жира. При пальпации подкожной жировой клетчатки иногда определяются уплотнения, болезненность. В этом случае не следует в первые процедуры проводить энергичный массаж.В норме лимфатические узлы не видны и не прощупываются. При воспалении отмечается их увеличение, болезненность и др. Чаще всего увеличиваются шейные, паховые, локтевые, надключичные узлы. Незначительное увеличение лимфатических узлов может наблюдаться у здоровых людей при травмах, фурункулезе, нагноительных процессах и др. В этих случаях массаж не проводят.Если по ходу сосудов, особенно вен, отмечаются уплотнения, болезненность, то массаж не проводят. Не следует энергично массировать область подколенной ямки, сосуды шеи у лиц пожилого возраста, внутреннюю поверхность плеча и бедра (особенно по ходу сосудисто-нервного пучка).В норме мышцы находятся в состоянии некоторого напряжения (тонус). Пальпаторно определяют тонус мышц, уплотнения, болезненность и др. Тонус мышц может быть повышенным (гипертонус — при травмах, после больших физических нагрузок и др.) и пониженным (гипотонус — после длительного отсутствия движения, например, при переломе конечностей и наложении гипсовой повязки и др.).При снижении тонуса мышцы дряблые, мягкие. Следует также обращать внимание на силу и рельеф мышц. При пальпации мышц обращают внимание на их консистенцию, смещаемость, упругость и др. Пальпируя, необходимо постепенно проникать пальцами в глубину исследуемых мышц, сдвигая их в сторону. При пальпации здоровые мышцы мягкие, упругие, эластичные, безболезненные. При некоторых заболеваниях (миозиты, миогелезы), при охлаждении тела, травмах, а также при переутомлении (после больших физических нагрузок, при тренировке на жестком грунте и др.) мышцы болезненны, уплотнены, нарушается их сократительная функция.При осмотре и пальпации суставов обращают внимание на их величину, форму, болезненность, состояние кожи и околосуставных тканей. При травмах отмечается припухлость сустава, болезненность при движении, повышение температуры околосуставных тканей, нарушение подвижности. О воспалительных явлениях в суставе свидетельствуют припухлость, болезненность, ограничение движений, локальное повышение температуры (кожа над суставом гиперемирована, напряжена).При острых травмах и воспалительных процессах в суставах массаж не проводят. Следует помнить, что при каждой последующей процедуре состояние пациента должно улучшаться и если отмечается увеличение выпота, болезненности, то массаж надо прекратить.При пальпации по ходу нервных стволов или при их натяжении можно определить состояние периферической нервной системы. Например, при пояснично-крестцовом радикулите по ходу седалищного нерва определяются болезненные точки, а при поднимании вверх прямой ноги боль иррадирует по ходу седалищного нерва. Кроме того, при пальпации определяют болезненные точки в местах выхода нервов. В связи с этим массажист должен хорошо знать расположение основных нервных стволов, выхода отдельных нервов, болезненные точки.

  1. Дубровский В. И. Лечебный массаж: Учеб для студ. сред, и высш. учеб заведений. 3-е изд., перераб. и доп.

Источник: https://rheumo.ru/preodolenie/massage/977-osmotr-i-palpacija-massiruemoj-oblasti.html

Иммунология и биохимия

Пальпация отеков

Отек ног может быть разных типов: венозный отек, лимфедема или липедема. Тип отека определяет успешность лечения.

Венозный отек ног

Тип венозный отек возникает в результате экстравазации интерстициальной жидкости в межклеточное (интерстициальное) пространство из-за повышенного давления или низкого онкотического давления жидкости в капиллярах.

Лимфедема 

Тип отека первичная лимфедема вызвана блокадой оттока лимфы и накоплением обогащенной белками  жидкости в интерстициальном пространстве. Результатом является повышенное гидростатическое давление и скопление жидкости в конечности.

Безболезненное опухание начинается в ноге и голеностопном суставе, постепенно прогрессирует, уменьшаясь по утрам при пробуждении и увеличиваясь к концу дня. В конце концов, отечность становится постоянной. Лимфедема вовлекает наружную поверхность пальцев ног и пространства между пальцами.

Цвет кожи и её структура нормальны до более поздних стадий, когда кожа становится утолщенной, темной, развивается множественный папилломатоз, мшистая стопа.

Липедема 

Тип отека липедема – накопление жировой ткани на ногах, она связана с тучностью. Липедема не затрагивает стопу ног, а только лодыжки, встречается у грузных женщин.

Отёк ног наблюдается у пожилых пациентов с болезненными ишемизированными ногами. Припухлость в этом случае связана с накоплением жидкости при удержании ног в определенном положении (в попытке облегчить ишемическую боль). Дифференциальные признаки отека ног при лимфедеме и липидеме отражены в таблице 1.

Таблица 1 – Дифференциальные признаки типа отеков ног при лимфедеме и липедеме
ХарактеристикиЛипедемаЛимфедема
Наследственный факторОтсутствуетПрисутствует
История рожиОтсутствуетПрисутствует
ВстречаемостьРедкоЧасто
ПолИсключительно у женщинБез относительно пола
ЛокализацияНа обеих ногах, симметричноНа одной или двух ногах,асимметрично
СтопаМинимальное включениеВключается
Степень распространенияВовлекаются областиВся нога
Симптом Стеммерса (невозможность ущипнуть складку кожи у основания второго пальца ноги)ОтрицательныйПоложитедбный
Боль при нажатии на пальцыПрисутствуетОтсутствует
Симптом манжеты (четкая демаркация между нормальной и аномальной тканью)ПрисутствуетОтсутствует
Подъём ногМинимальный эффектПомогает в определенной степени

Оценка отеков ног путем осмотра

  • Тщательный осмотр ног важен для отличия инфекции, тромбоза, хронической венозной недостаточности, хронической артериальной недостаточности и острой окклюзии сосудов.
  • Например, утолщенная, тугая, фиброзная кожа указывает на хроническую проблему.
  • Наличие экхимозов на лодыжке, наблюдаемой при средней боли, указывает на разрыв икроножной мышцы.
  • Хроническая венозная недостаточность может быть проявляться застойным дерматитом и/или варикозным расширением вен.
  • Изменения   цвета кожи ног могут включать коричневую пигментацию, эритему, бледность и/или синюшность.
  • Изменения кожи с бородавчатой текстурой указывают на лимфедему, а наличие гемосидериновых отложений указывает на венозную недостаточность. Отложения гемосидерина вызваны эритроцитами, выходящими из кровеносного сосуда с высоким гидростатическим давлением; эритроциты разрушаются,   гемоглобин высвобождается во внеклеточное пространство.
  • Дермальный муциноз – кожный очаговый муциноз характеризуется бессимптомными папулами телесного цвета или узлами    на ногах. Причиной является дисфункция фибробластов в локализованной области кожи, которые выделяют избыток муцина.
  • Увеличение  отека на 1 см по окружности может указывать на накопление в организме 3600 мл жидкости.
  • При отеке ног, связанном с хронической венозной недостаточностью или заболеванием периферических сосудов, будет уменьшаться рост волос.
  • При отеках, связанных с целлюлитом, наличие стрий, царапин или трещин может сигнализировать об  инфекции. Наряду с системными признаками воспаления эти признаки подтверждают диагноз целлюлита.

Оценка отеков ног пальпацией

  • Пальпация (ощупывание) ног отвечает на различные вопросы.
  • Является ли отек двусторонним или односторонним?
  • Есть ли пульсации ниже места отека? Она одинаковая с обеих сторон?
  • Является ли температура одинаковой с обеих сторон?
  • Есть ли какая-то болезненность? Если есть болезненность, в каком она месте, её интенсивность и глубина?
  • Является ли консистенция ткани мягкой, твердой или жесткой?
  • Сохранилась ли чувствительность?
  • Есть ли боль в ногах, связанная с пальпацией?
  • Есть ли ощутимый шнур тромбированной вены?
  • Есть ли симптом Хоманса (боль при дорсифлексии – движение, которое мы совершаем, когда, стоя на пятках и отрываем от пола подушечки пальцев ног)?
  • Положительный симптом Хоманса может свидетельствовать о наличии тромбоза глубоких вен (ТГВ); однако отрицательный симптом Хоманса не исключает диагноз ТГВ.
  • Осязаемая подколенная киста и / или ишемическая болезненность мышц наряду с историей реактивного артрита могут указывать на синдром псевдофлебита. Симптомы псевдотромбофлебита включают боль, отек, эритему. Псевдотромбофлебит вызван разрывом подколенной кисты, вызывает утечку синовиальной жидкости и воспалительное раздражение икроножной мышцы.
  • Острый отек наблюдается при ТГВ и венозной недостаточности; увеличение  растяжения яремных вен, наряду с сеткой и асцитом, отражает системные проблемы.         

 Как измерить тяжесть отека ног?

Для определения тяжести отека используют шкалы, отражающие параметры ямки, возникающей при кратковременном надавливании указательным или большим пальцем на область отека в пределах 5 секунд.  Эти шкалы субъективны, основываются либо на том, насколько глубока ямка, либо на том, как долго сохраняется вмятина (Табл.2).

 1 балл является незначительным отеком,   4-х балла – тяжелый отек. 

 Таблица 2  – 
Степень отекаO'Сулливан и ШмитцМ. Хоган
1 +Чуть заметное вдавливание, когда палец прижимается к коже.Вмятина глубиной 2 мм,едва заметная. Немедленно исчезает.
2+Небольшое вдавление. Исчезает в течение 15 секунд Глубина ямки 4 мм. Исчезает в течение нескольких секунд, .
3+Более глубокое углубление. Исчезает втечение 30 секунд.Глубина ямки 6 мм. Исчезает за 10-12 секунд.
4+> 30 секунд для исчезновенияОчень глубокая ямка – 8 мм. Не исчезает   > 20 секунд мин)

При отеках, возникающих при определенных нарушениях в лимфатической системе,  при надавливании на область припухлости не образуется ямка.

  Такие отеки могут возникать после удалении молочной железы, хирургическом удалении лимфатических узлов , лучевой терапии, болезненного ожирения , венозной недостаточности или присутствующих от рождения (врожденных). Другая причина такого отека гипотиреоз – претибальная микседемами. 

Предложена еще одна бальная шкала с оценкой вдавления  – табл.3.

СтепеньФизические хактеристики
1 +Незначительные вдавления , отсутствие видимых изменений в форме конечности; глубина углубления 2,5 см; продолжительность от 2 до 5 минут

  Второй метод определения  тяжести отека называется  метод измерения.

Измерение включает измерение окружности конечности на конкретных участках. Для этого используют костные ориентиры . Место для измерения – подъем ногина расстоянии 13 см от конца большого пальца ноги;  

лодыжка – 10 см от пятки; икроножная мышца – 28 см от пятки.

Процедура

Медсестра определят, какое место на ноге будет использоватьсядля измерения тяжести отека. Точки измерения должны быть отмечены на коже обоих конечностей во время первого измерения.

Определяет соответствующий ориентир иизмеряет соответствующее расстояние оториентира. Помещает ленту вокруг конечности на этом участке и измеряет.Повторяет этот процесс на другой ноге.

Результаты измерения документируются:

Например, точка измерения  – подъём

-ПП – правый   и  ЛП –  подъём.  

Источник: http://biohimik.net/tipy-otekov-nog-otsenka-otekov-nog

Общий Осмотр: Отеки

Пальпация отеков

Специалистам / Практика / Практика (статья)

ОтекМежду внутрисосудистыми и внесосудистыми пространствами (компраментами) организма человека постоянно происходит обмен жидкостями через стенки тканевых капилляров.

Степень выхода жидкости из капиллярного русла зависит от проницаемости сосудов, гидростатического давления крови и противодействующей силы коллоидно-осмотического (онкотического) давления белков плазмы крови.

Кроме этого, на выход жидкости из сосудистого русла незначительно влияет величина коллоидно-осмотического давления интерстициальной жидкости.

Реабсорбция интерстициальной жидкости в циркуляторное русло регулируется онкотическим давлением плазмы крови, а также соотношением гидростатического давления крови и тканевого давления (интерстиция). Процесс регуляции и поддержания постоянного баланса жидкости между внутрисосудистым и внесосудистым пространством происходит в соответствии с законом Старлинга (рисунок 1).

Рисунок 1. Закон Старлинга (схематическое изображение взаимоотношения между осмотической активностью и капиллярной перфузией)

В случае нарушения баланса жидкости развивается отек. Так, при сердечной недостаточности отеки возникают из-за повышения гидростатического внутрикапиллярного давления, при этом недостаточная перфузия почек стимулирует активность РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), в результате чего жидкость накапливается в организме (рисунок 2).

Патогенез отечного синдрома

Рисунок 2. Патогенез отечного синдрома

При развитии белковой недостаточности главную роль в возникновении отеков играет пониженное онкотическое давление крови.

В результате уменьшения объема циркулирующей крови активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, что также приводит к накоплению жидкости в организме.

Этот механизм возникновения отеков типичен при ожоговой болезни, нефротическом синдроме, экссудативной энтеропатии, печеночной недостаточности, синдромах мальдигестии и мальабсорбции.

Отметим, что при патологии печени часто возникает осложнение в виде портальной гипертензии, что приводит к увеличению гидростатического внутрикапиллярного давления органов брюшной полости.

Вследствие полнокровия органов брюшной полости уменьшается объем циркулирующей крови, что также вызывает стимуляцию РААС. Перечисленные факторы способствуют накоплению жидкости в организме при портальной гипертензии и развитию отеков.

Обратим внимание, что асцит при портальной гипертензии возникает, как правило, на фоне гипоальбуминемии (уровень альбумина в крови < 35 г/л).

При воспалениях отеки обусловлены, как правило, повышенной проницаемостью капилляров. Так как лимфатическая жидкость насыщена белком, обструкция лимфатических сосудов на любом уровне повышает давление в тканях и вызывает плотные отеки.

Локализация отеков зависит от причины из возникновения. Например, при застойной сердечной недостаточности развиваются так называемые «гравитационные отеки» на нижних конечностях. У лежачих пациентов часто наблюдаются отеки в пояснично-крестцовой области.

Сердечный генез развития отеков подтверждается повышением югулярного давления, набуханием вен шеи.

В случае недостаточности левых отделов сердца, из-за факторов гравитации, в зонах Веста (нижних зонах легких) наблюдается увеличение гидростатического давления – именно в этих зонах возникают первые влажные хрипы при отеке легких (также см статью «Рентгенография: Нарушения легочного кровообращения»).

Нужно отметить, что влиянием гравитации объясняется преимущественно правосторонняя локализация гидроторакса при застойной сердечной недостаточности, так как эти пациенты большую часть времени находятся в вынужденном положении лежа на правом боку – правостороннее трепопноэ (см статью «Рентгенография: Гидроторакс»).

Отеки в области лица часто обусловлены рыхлой соединительной тканью при почечной недостаточности, синдроме сдавления верхней полой вены и отеке Квинке.

Анасарка – распространенные отеки, часто сопровождающиеся образованием полостями водянки (анасарка развивается только при выраженной гипопротеинемии).

Diagnostic Modus Operandi

Незначительные отеки при внешнем осмотре можно не заметить, чтобы их обнаружить проводят пальпацию – палец плотно прижимают к коже (например, позади медиального надмыщелка) и удерживают на протяжение 5 секунд, как показано на рисунке 3.

Рисунок 3. Пальпация отеков голени

Давление, создаваемое нажатием пальцев, вытесняет интерстициальную жидкость из подлежащих тканей, и в месте пальпации возникает ямка, которая медленно разглаживается – так называемые «мягкие отеки». Следующий этап подразумевает проведение пальпации отеков более проксимально, таким образом оценивают степень распространения отеков.

При анасарке у пациента может отмечаться отек передней брюшной стенки, бедра, мошонки. При отеках важно регулярно взвешивать пациента – может отмечаться увеличение массы тела.

Лимфатические отеки характеризуются накоплением в тканях жидкости с большим содержанием белка, поэтому эти отеки имеют резкую выраженность (слоновость), а при пальпации ямка не образуется – так называемые «плотные отеки».

Клинические аспекты

Отеки, возникшие при гипопротеинемии (например, в случае заболевания печени), кожная ямка, возникшая при пальпации, очень быстро разглаживается – время разглаживания кожной ямки составляет менее 40 секунд (PRT – Pit Recovery Time).

Отеки другой этиологии, например, при сердечной недостаточности, характеризуются более высоким показателем PRT – более 40 секунд.

Отметим, что данное диагностическое правило относится только к острым отекам, возникшим не более чем 3 месяца назад.

При отеках у пациентов могут развиваться трофические изменения кожи, например, застойная экзема (рисунок 4).

Рисунок 4. Гипостатическая (застойная) экзема

Локальные (местные) отеки часто развиваются при местном воспалении или лимфостазе, а также при венозном тромбозе (вены нижних конечностей имеют клапаны, препятствующие обратному току крови; в случае нарушения функции этих клапанов развивается варикозное расширение глубоких или перфорирующих вен, что также приводит к возникновению отеков).

Односторонний отек нижней конечности может возникать при тромбозе глубоких вен – пораженная конечность становится отечной (диаметр отечной ноги превышает на 1,5-3 см и более диаметр здоровой ноги, измеряемый на том же уровне), при пальпации болезненная (болезненность обусловлена тромбофлебитом и отеком икроножной мышцы – признак Хоманса). Обратим внимание, что одной из вероятных причин развития выраженных отеков нижних конечностей является патология органов малого таза (например, рак прямой кишки). Наиболее частой причиной возникновения «плотного отека» верхней конечности является удаление подмышечных лимфоузлов при раке молочной железы.

Асцит характеризуется накоплением жидкости в брюшной полости – объем живота увеличивается, при перкуссии отмечается притупление звука в отлогих местах (так называемый «лягушачий» живот).

А изменение положения тела пациента сопровождается характерным при асците смещением границ перкуторной тупости – симптом «смещающейся тупости»).

В случае диагностирования асцита нужно исключить портальную гипертензию, заболевания органов брюшной полости с развитием перитонита (например, спонтанный бактериальный перитонит при циррозе печени), карциноматоз брюшной полости.

В диагностике следует применять лабораторный анализ асцитической жидкости: наличие эритроцитов указывает на то, что асцит обусловлен опухолевым процессом, а повышенное содержание лейкоцитов типично при спонтанном бактериальном перитоните.

Во всех неясных случаях развития асцита, необходимо провести тщательное цитологическое исследование, определить содержание белка, значение pH асцитической жидкости, а также окраску мазков на микобактерии туберкулеза. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки часто демонстрирует наличие правостороннего гидроторакса, обусловленного транссудацией асцитической жидкости через диафрагму (при этом в диагностике следует применить биохимическое исследование плевральной жидкости).

Источник: https://medqueen.com/specialistam/praktika/praktika-statya/2132-obschiy-osmotr-oteki.html

Отеков нет
Добавить комментарий