Борьба с отеком мозга

Содержание
  1. Борьба с отеком мозга
  2. Отек головного мозга: причины, последствия
  3. Что такое отек головного мозга
  4. Виды и причины, вызывающие отек
  5. ОГМ у новорожденных
  6. Симптомы
  7. Диагностика: основные методы
  8. Лечение
  9. Последствия отека мозга у взрослых
  10. Как влияют последствия отека на детей
  11. Профилактика отека мозга
  12. Отёк головного мозга: симптомы и лечение
  13. Отек мозга – классификация
  14. Вазогенный отек головного мозга
  15. Цитотоксический
  16. Интерстициальный
  17. Осмотический
  18. Причины отека головного мозга
  19. Отек ГМ после инсульта
  20. Отек ГМ после операции
  21. Алкогольный отек мозга
  22. Отек ГМ при аллергии
  23. Симптоматика
  24. Диагностика патологии
  25. Неотложная помощь при отеке головного мозга
  26. Медикаментозная терапия
  27. Последствия
  28. Прогноз на выздоровление и выживаемость
  29. Лечение отека мозга. Борьба с токсической комой
  30. Отек мозга: 17 провоцирующих факторов, 4 вида патологии и 5 принципов терапии
  31. Что это такое
  32. Что подразумевается под термином «отёк мозга» и каковы его причины
  33. Механизм процесса
  34. Факторы, провоцирующие развитие отёка мозга

Борьба с отеком мозга

Борьба с отеком мозга

Отёк головного мозга встречается при многих заболева­ниях и требует срочных мероприя­тий. Уметь его диагностировать и лечить должен каждый врач.

Под отёком головного мозга понимают избыточное скопление жидкости во внеклеточном пространстве, а под его набуханием – в клетках. Эти процессы идут параллельно, но порою домини­рует один из них. Однако клинических различий между ними нет. Поэтому целесообразно говорить об отёке-набухании головного мозга.

Увеличившийся в объёме мозг начинает смещаться, заполняя все резервные пространства полости черепа, внедряясь в его естест­венные щели.

Внедрение гиппокамповой извилины в щель между ножкой мозга и краем тенториального отверстия ведёт к сдавлению верхнего отдела ствола мозга – височно-тенториальному вкливанию (см. лекцию: Опухоли головного мозга).

Параллельно происходит дислокация отёчных миндалин мозжечка в большое затылочное от­верстие и при этом сдавливается продолговатый мозг (см. там же). То и другое вклинивание очень опасны, так как на­рушаются витальные функции.

Всё это диктует необходимость экстренных мероприятий по борьбе с отёком-набуханием мозга. И чем раньше начать это лечение, тем успешнее будет оно. Выражен­ный, а тем более далеко зашедший отёк-набухание мозга практически не поддаются лечению.

Возникновение отёка мозга можно объяснить нарушением функции капилляров и нейронов. В капиллярах, как известно, сущест­вуют два вида давления: онкотическое. обусловленное количест­вом белка крови и гидродинамическое. слагаемое из пульсового давления крови и сосуди­стого то­нуса.

В артериальной половине капилляра гид­родинамическое давление выше онкотиче­ского, отчего жидкая часть крови устремляется в межклеточное пространство – фильтрация. В ве­нозной же поло­вине капилляра гидродинамическое давление падает, а онкотическое остается прак­тически неизмен­ным.

Поэтому жидкость возвращается из межклеточного пространства в русло крови – резорб­ция (реабсорбция). В норме оба процесса четко уравновешены и обеспечивают обмен газов и продук­тов метаболизма между кровью и тканями.

Смещение зоны равновесия дав­лений в венозную поло­вину капилляра ведёт к превышению фильтрации над резорбцией. Это можно наблюдать в следующих случаях:

  • длительная постоянная и неуправляемая артериаль­ная гипертония,
  • сдавление вен в зонах вокруг опухолей, гематом и абс­цессов,
  • тромбоз синусов или вен мозга,
  • при экстрацеребральных причинах нарушения венозного оттока из полости черепа: сердеч­ная недостаточность, пневмосклероз и эмфизема лёгких,
  • при гипопротеинемии: обширные ожоги, почечная недоста­точность, голод,
  • жировая и воздушная эмболия сосудов мозга,
  • при пре- и постнатальной асфиксии,
  • утопление и высотная болезнь,
  • эпилептический статус.

Описанный механизм развития отёка головного мозга связан с нарушением гематоэнцефали­че­ского барьера и поэтому он называется сосудистым, вазогенным типом.

Другим существенным фактором развития отёка головного мозга, вернее его набухания, как уже пи­салось выше, может стать нарушение мембран клеток глии мозга. Какие процессы способствуют этому?

· воспаление в центральной нервной системе: энцефалит, ме­нингит и абсцесс мозга,

· инфекционные заболевания: пневмония, дифтерия, дизенте­рия, сепсис, молниеносные

· энцефалопатия у детей первых 2-х лет жизни,

· аллергические реакции: анафилактический шок, отёк Квинке, поствакционные энцефалопа­тии, сывороточная болезнь;

· нарушение обмена веществ: алкогольная энцефалопатия, недостаточность паращитовидных же­лёз, надпочечниковая недостаточность;

· синдром длительного сдавливания;

· интоксикация: а) эндогенные причины: уремия, эклампсия, почеч­ная, диабетическая, печеноч­ная комы; б) экзогенные причины: от­равление морфином, кодеином, пахикарпи­ном, снотвор­ными, фосфо­ром, мышьяком, свинцом, сероводородом, этилированным бензи­ном, угарным газом;

· лучевые поражения: ионизирующие излучения.

Во всех вышеперечисленных случаях причиной избыточ­ного скопления воды в клетках глии служит повреждение их мембран. Поэтому через них легко уходят ионы калия, а на их место и с избыт­ком внедряются ионы натрия. Вслед им – вода в избытке. Клетка увеличивается в размерах – набухание. Описанный тип отёка называется ци­тотоксическим.

Третьим механизмом отёка головного мозга могут служить ва­зоактивные вещества, высво­бождаю­щиеся в большом количестве в зо­нах поражения мозга. Такая ситуация возникает в очаге разруше­ния мозга при травме, энцефалите, ишемическом поражении его – инфаркте.

Токсиче­ские продукты распада мозговой ткани и их метаболиты (гистамин, кинины, простогландины и т.п.) парализуют стенки мелких сосудов – арте­риол, ка­пиллярные ложа, венулы.

Повышенная проницае­мость парализованных капилляров приво­дит к выходу практически всей плазмы в интерстицию – а это и есть перифокаль­ный, местный отёк мозга.

В просвете же сосудов, как и вазогенном отёке, резко снижается подвижность эритроцитов, отчего возникают стазы и тромбозы. Это, в свою оче­редь, еще более ухудшает кровообращение – так замыка­ется один из порочных кругов развития отёка мозга.

Известно, что запаса энергии в мозге нет. Он её получает в ре­зультате гликолиза. На 90% послед­ний осуществляется аэробным пу­тём – полное расщепление глюкозы до воды и углекислого газа. Этот тип гликолиза в 18 раз эффективнее анаэробного (10%). Конечными продуктами ко­то­рого, являются пировиноградная и молочная ки­слоты.

По их уровню в ликворе и крови можно су­дить о состоянии гликолиза в головном мозге. Далее, 10% всей вырабатываемой в мозгу энергии он тра­тит на нормальную работу клеточных мембран. Вопреки силам естественного осмоса мем­браны должны удерживать ионы К в клетке, а Na в межклеточном пространстве.

При гипоксии мозга, ес­те­ственно, начинает расти процент анаэробного гликолиза. Наступает дефицит энергии – «энергети­че­ский кризис». Начинается сбой в работе клеточных мембран, калий-натриевого насоса, что незамедлительно приводит к выходу К из клетки и задержке Na в меж­клеточном пространстве.

В ликворе, а затем и в крови на­капливается избыточное количество пировиноград­ной и молочной кислоты. Так гипоксия ве­дёт к отёку-набуханию мозга.

Кроме того, избыточный Na в межклеточ­ном про­странстве при любом происхождении отёка мозга вызывает ско­пление в нём жидкости, что ведёт к удлинению пути диффузии газов – нарастает гипоксия мозга. Замыкается ещё один пороч­ный круг.

Клиническая картина отёка-набухания головного мозга до­вольно отчётливо вырисовывается у боль­ных, у которых причиной возникшего осложнения не служила патология самого головного мозга.

Но она трудно вычленяется из комплекса симптомов пораже­ния головного мозга, ослож­нившегося его отёком-набуханием (травма, опухоли, энцефалит и т.д.). И, тем не менее, при отёке головного мозга существуют общие и локальные симптомы. Прежде всего, обязательна головная боль.

Убольных с патологией головного мозга, при­ведшей к его отёку, она усиливается. Когда же отёк явился осложнением какого-то другого заболева­ния она возникает. Силь­ная головная боль, как всегда, сопровождается тошнотой и рвотой.

Среди прочих обще­мозго­вых симптомов нужно отме­тить постепенное угасание сознания. Это признак нарастающей дислокации мозга и, прежде всего, височно-тен­ториальной (см. лекцию «Опухоли головного мозга»).

Стреми­тельно развивающийся отёк-набухание мозга может проявиться периодическим пси­хомоторным воз­буждением. У детей до трёхлетнего возраста в случаях тяжелых инфекций (пневмония, например) отёк мозга нередко со­провождается приступами то­нических судорог, порою носящих харак­тер эпилептического статуса.

Загрузка.

Очаговые симптомы отёка-набухания головного мозга сво­дятся к:

  1. двухстороннему парезу отводящих нервов (VI),
  2. снижению корнеальных рефлексов (V),
  3. угасанию брюшных (кремастерных) и колен­ных рефлексов.

До появления компьютерной томографии не было способов достоверно подтвержда­ющих отёк мозга. На срезах компьютерных то­мограмм вокруг оча­гов поражения (опу­холь, абсцесс, кровоиз­лияние) отчётливо выявляются зоны пони­женной плотности. Такой отёк назы­вается перифокаль­ным, а в случаи опу­холи его можно назвать перитуморозным.

Хорошо виден и общий отёк мозга в виде пальцевид­ных зон пониженной плотности на срезах через боль­шие полушария с обеих сторон. Отлично виден отёк мозга и на ЯМР-томограммах в виде ореола повышенного сигнала вокруг очага поражения мозга.

Стоит упомянуть о чрезвычайной опасности и поэтому недопустимости люмбаль­ной пункции при отёке мозга, равно как и при внутричерепной гипертензии любой другой этио­ло­гии.

Эта проблема не решена до сих пор, несмотря на наши знания многих аспектов патогенеза отёка-на­бухания и применение всё новых и новых эффективных пре­паратов в борьбе с ним.

Выше уже упоминалось о очень скромных успехах ле­чения далеко зашедшего общего отёка-набухания головного мозга. Мы успешно лечим на­чальные его формы, несомненны наши успехи в ле­чении пе­рифокаль­ного, перитуморозного отёка.

Это диктует необходимость предви­деть возмож­ность гроз­ного ослож­нения и начинать энергично лечить его на ранних этапах.

Лечение, безусловно, должно быть патогенетическим. Несмотря на, ка­залось бы морфологи­ческую идентичность отёка-набухания любого происхо­ждения, они разные.

Разные хотя бы потому, что нет универсального средства их лечения. По-разному они откликаются на медикаментозную те­рапию.

Тем не менее, есть эффективные мероприятия и медикаменты общие, для любого из них (пункты 1-5) и индивидуальные (пункты 6-7).

  1. С целью улучшения оттока крови из головы нужно с помощью подголовника кровати припод­нять го­лову и грудь больного.
  2. Необходимо обеспечить свободное и полноценное дыхание.
  3. Выход плазмы из сосудистого русла (фильтрация) приводит к сгуще­нию крови и затрудне­нию её циркуляции, стазу и тромбозам. Необходимо улучшить реологические свойства крови. С этой целью принято вводить рео­полигюкин, трентал и некоторые другие препараты, которые, повышая одно­имённую зарядность эритроцитов и стенок капилляров, что улучшает циркуляцию крови.
  4. Учитывая, что в зоне отёка-набухания сосуды парализованы, крово­ток в них значительно за­медлен, можно прибегнуть к сужению сосудов (вазо­констрик­ции) в остальных относительно благополучных зонах мозга. Такое перераспреде­ление крово­тока усилит его в зоне бедствия, улучшит регионарный газообмен. Достигнуть желаемого можно двумя путями. Либо введе­нием сосудосуживающих средств, либо периодической краткосрочной гипервентиляцией. Последний приём часто ис­пользу­ется в момент операций на мозге.
  5. При лечении отёка мозга любой этиологии требуется укрепление ге­матоэнцефалического барь­ера с целью уменьшения фильтрации плазмы крови в межклеточное пространство. С этой целью приме­няют токоферол-ацетат в инъекциях в больших дозах и ноотропил или пир­ацетам, луцетам, витамин Е, антиоксиданты.
  6. Отёк головного мозга, в результате черепно-мозговой травмы лучше всего поддаётся осмодиу­рети­кам (маннитол ). Сначала внутривенно вводят большую дозу препарата – 1-1,5 грамма на килограмм веса больного, а далее каждые 4-6 часов по 0,5 грамма на килограмм веса. В ответ на это возникает обильный диурез до 2-3 литров. Необходимо измерить объём выде­ленной мочи для того, чтобы вер­нуть адекватное количество жидкости в русло крови. Чем же можно восполнить объём циркули­рующей жидкости? Прежде всего, это – реополиг­люкин. С одной стороны он восполнит объём цир­кулирующей жидко­сти, с другой – улуч­шает реологию крови. Так же весьма уместна инфузия плазмы крови или альбумина, кото­рые увеличат объём реаб­сорбции жидкости из интерстиции. При кровопотере показана гемо­транс­фузия. Объём циркули­рующей жидкости может восполнить и рас­твором Ла­бори – иначе поляризую­щей смесью, состоящей из 10% глюкозы, хлористого ка­лия и простого ин­сулина. С одной стороны указанная смесь восполняет объём циркулирующей жидко­сти, с другой – даёт «сырьё» для восполнения энергети­ческих ресурсов мозга. Но если у больного гипергликемия, введение поляризующей смеси не показано. Нужно учитывать и количество выпиваемой или вводимой по зонду жидкости.
  7. Отёк мозга при объёмных процессах в полости черепа (опу­холь, абс­цесс, гематома), который вна­чале носит локальный перетумо­розный характер, хорошо снимается глюкокортикоидами. дексазон, преднизолон и другие.

Стоит подчеркнуть практическую неэффективность в лечении отёка-набухания головного мозга лазикса (фуросемида), гипертонических растворов глюкозы и сернокислой магнезии.

Памятуя о за­держке натрия в интерстиции и клетках мозга при опи­сываемой патологии физиологический и ги­пертонический растворы поварен­ной соли этим больным противопоказаны. В сомнительных слу­чаях их введе­нию должно предшествовать исследование электролитов крови.

При нормальном со­держании натрия в крови можно, а при пониженном даже нужно вводить физиологический раствор поваренной соли в русло крови.

Таковы основные пути борьбы с грозным осложнением многих заболе­ваний – отёком-набу­ханием головного мозга.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ТЕМЕ:

  1. Опишите механизмы патогенеза отёка и набухания головного мозга. Приведите
  1. Перечислите причины отёка и набухания головного мозга, под­разделив их на
  1. Лечение отёка-набухания головного мозга при черепно-мозговой травме и «объёмных процес­сах» головного мозга.

Источник: http://www.otekstop.ru/raznoe/9697-borba-s-otekom-mozga.html

Отек головного мозга: причины, последствия

Борьба с отеком мозга

Отек головного мозга – заболевание, опасное в любом возрасте. Анализ причин отека мозга говорит о том, что данной патологии подвержены как дети, так и взрослые.

Последствия заболевания бывают тяжелыми. Они могут приводить к нарушению умственной деятельности, инвалидности или смерти человека.

Что такое отек головного мозга

Отек головного мозга – это его набухание, к которому приводят физико-химические процессы в организме под воздействием травмы или болезни. Суть отека состоит в накоплении тканями головного мозга лишней жидкости. При этом пространство ограничено костями черепной коробки. В результате происходит сдавление тканей мозга.

Поврежденными могут оказаться мозговые центры, отвечающие за жизнедеятельность мозга и организма.

Виды и причины, вызывающие отек

Отек мозга может развиваться по следующим причинам:

  • черепно-мозговая травма различной степени тяжести;
  • отравление ядовитыми веществами, лекарствами, алкоголем;
  • асфиксия;
  • наличие в головном мозге опухолей, сдавливающих мозговые ткани и сосуды;
  • метастазы в головной мозг при раке другой локации;
  • анафилактический шок в результате сильной аллергической реакции;
  • субарахноидальное кровоизлияние при ишемическом инсульте при высоком артериальном давлении;
  • высокое внутричерепное давление при геморрагическом инсульте;
  • гематома в области коры головного мозга;
  • тяжелая форма сахарного диабета с повышением уровня глюкозы в крови;
  • тяжелая почечная или печеночная недостаточность;
  • у детей: родовые травмы, тяжелый поздний токсикоз при беременности матери, асфиксия при обвитии пуповиной или затяжных родах;
  • судороги при эпилепсии, тепловом ударе, высокой температуре на фоне тяжело протекающих инфекционных заболеваний (гриппа, менингита, энцефалита, кори и других);
  • после хирургических операций со вскрытием черепной коробки;
  • резкие перепады давления и недостаток кислорода при перепадах высоты.

Нарушение проницаемости сосудов, повышение давления в капиллярах способствуют накоплению воды в межклеточном пространстве, которое также способствует образованию отека.

Отеки головного мозга подразделяются по степени локализации:

  1. Локальный, или регионарный отек – расположен в определенной области. Такой вид отека бывает различной формы: киста, гематома, абсцесс, опухоль.
  2. Генерализованный (диффузный) – распространяется на весь мозг. Развивается вследствие большой потери белка с мочой из-за изменения биохимических процессов во время тяжелых патологий. Особенно опасно его развитие при затрагивании ствола мозга.

В группу риска входят люди, имеющие проблемы с сердечно-сосудистой системой, злоупотребляющие спиртным, работающие на физической работе с высоким риском травматизма. Отдельная группа – новорожденные дети.

По своей природе отеки мозга делятся на несколько видов:

  1. Цитотоксический отек – развивается в результате ишемии, гипоксии, интоксикации; при нем наблюдается ненормальное увеличение количество серого вещества.
  2. Вазогенный – возникает на фоне развития опухоли, абсцесса, ишемии, а также после хирургических операций. Патологически растет количество белого вещества. В рамках черепной коробки происходит активное сдавливание головного мозга.
  3. Осмотический – патология, которая появляется при повышенном уровне глюкозы и натрия в крови; результатом болезни становится обезвоживание мозга, а затем всего организма.
  4. Интерстициальный отек – развивается по причине проникновения в ткани мозга воды.

ОГМ у новорожденных

Отек мозга у детей имеет ряд отличительных признаков, обусловленных мягкостью хрящевых тканей, соединяющих черепные кости, наличием «родничков», ростом мозга. Возникает при скоплении в мозге ребенка жидкости. Это происходит по одной из следующих причин:

  • травмы при прохождении по родовым путям;
  • врожденные патологии развития нервной системы;
  • гипоксия плода, хроническая нехватка кислорода;
  • врожденные заболевания, связанные с образованием опухолей в голове;
  • энцефалит или менингит;
  • инфекции при беременности матери, в том числе токсоплазмоз;
  • недоношенность, при которой в крови повышается количество натрия.

Симптомы

Симптоматика отека головного мозга проявляется в зависимости от тяжести заболевания.

Чаще всего больного беспокоят:

  • тошнота;
  • рвота;
  • головокружения;
  • головные боли;
  • ухудшение памяти;
  • нарушения координации движений;
  • артериальная гипотензия (снижение давления);
  • трудности с речью;
  • сбивающийся ритм дыхания.

Все эти признаки напоминают жалобы, характерные для целого ряда других заболеваний.

В более тяжелых случаях наблюдаются судороги и параличи, приводящие к неспособности мышц сокращаться. Могут быть галлюцинации, отеки лица с кровоподтеками, обмороки.

Отек головного мозга может привести к коме. Если заболевание не лечить, возможен летальный исход.

Диагностика: основные методы

Трудность диагностики отека головного мозга состоит в том, что болезнь почти никак себя не проявляется на ранних стадиях. Тем не менее, можно установить диагноз, учитывая факторы риска – травму или основное заболевание, которым страдает пациент. И то и другое может стать причиной, вызывающей отек.

Если имеется подозрение на отек мозга, больного необходимо обследовать в условиях стационара, обычно это отделение реанимации либо нейрохирургии.

Выявить заболевание помогает исследование глазного дна. Для уточнения диагноза, определения локализации и степени тяжести отека используют КТ (компьютерную томографию) и МРТ (магнитно-резонансную томографию) головного мозга. Это очень информативные современные неинвазивные методы, позволяющие своевременно диагностировать различные патологии.

Сообразно ситуации, возможно также проведение ангиографии, люмбальной пункции. Целесообразность того или иного вида исследований определят врачи.

Лечение

Отек мозга чаще всего лечится медикаментозным методом. Основные цели – улучшение кровотока, активизация движения ликвора в мозговых тканях, выведение из них лишней жидкости, токсинов.

Лечение проводится с постоянным контролем температуры тела и артериального давления. Назначаются антибиотики, мочегонные препараты, диуретики, при необходимости – барбитураты в качестве противосудорожных средств.

При локальных отеках помогает терапия кортикостероидами (гормональная терапия). Для нормализации обмена веществ в тканях головного мозга рекомендуются ноотропные средства: пирацетам, ноотропил, церебролизин.

Для улучшения мозгового кровообращения доктор назначает курантил, трентал, для укрепления стенок сосудов – контрикал и другие средства. Часто больному прописываются миорелаксанты, седативные препараты. В последние годы эффективным и рекомендуемым методом стало также лечение повышенными дозами кислорода – оксигенотерапия.

Лечение отека головного мозга должно проводиться в больнице, а в случаях, когда больному может потребоваться экстренная помощь в жизнеобеспечении, – в отделении интенсивной терапии.

Однако не всегда медикаментозное лечение дает должный эффект. Тогда остается лишь прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Это может быть как сравнительно небольшая операция, так и более сложная – трепанация черепа.

Черепная коробка вскрывается, если в тканях мозга образовались гематомы либо у пациента диагностировано онкологическое заболевание. В таком случае удаляются гематома или опухоль, вызвавшие отек.

Последствия отека мозга у взрослых

Последствия заболевания в большой степени зависят от его тяжести, а также своевременности диагностики и лечения.

Если лечится исключительно основное заболевание, осложнением которого стал отек мозга, хороший прогноз дать трудно, последствия могут быть тяжелыми.

Полностью восстановить функции пораженного участка возможно только при небольших перифокальных отеках. Будущее остальных пациентов выглядит более мрачным. Как минимум, они получают группу инвалидности.

После проведенного лечения у человека нередко остается такой неприятный симптом, как повышенное внутричерепное давление.

Оно наделяет больного сонливостью, заторможенностью, частыми головными болями.

Умственные способности у пациента снижаются, то же самое происходит с его способностью общаться с людьми, ориентироваться во времени. Качество жизни такого человека заметно ухудшается.

Еще одно последствие болезни – спаечные процессы в головном мозге. Спайки могут образовываться между оболочками мозга, в желудочках, по ходу тока ликворной жидкости. Проявляется данная патология головными болями, депрессивными состояниями, расстройствами сознания, нарушениями нервно-психических реакций.

Очень опасными бывают последствия отека в продолговатом мозге. Именно в нем находятся важнейшие центры жизнеобеспечения организма. Результатом могут стать нарушения кровоснабжения, дыхания, судороги, приступы эпилепсии. Если происходит ущемление либо передислокация (смещение) мозгового ствола, могут произойти паралич, остановка дыхания.

Смерть пациента наступает также в случае, если не проводится лечение запущенного отека мозга. В самом благоприятном случае данное заболевание, перенесенное пациентом без лечения, вызовет впоследствии снижение интеллекта, нарушение мозговой деятельности. Но речь идет о не самой тяжелой форме отека.

Тем не менее, известны случаи полного излечения без всяких последствий. Это более всего характерно для молодых людей, не страдающих хроническими заболеваниями, придерживающихся рекомендаций врача.

Как правило, в таких случаях речь идет о необширном локальном отеке, полученном чаще всего в результате сотрясения мозга при аварии или драке. Кроме того, причиной бывает интоксикация (в том числе алкоголем), горная болезнь (может наблюдаться у альпинистов).

Небольшие отеки в перечисленных случаях способны пройти сами собой.

Как влияют последствия отека на детей

Вылечить отек мозга у детей, так же, как и у взрослых, не всегда удается полностью. Это чревато проблемами со здоровьем в будущем.

У ребенка могут сохраниться нарушения речи, координации движений. Возможны последствия в виде заболеваний внутренних органов.

У детей, перенёсших отек головного мозга, могут развиться эпилепсия, гидроцефалия, детский церебральный паралич (ДЦП).

У ребенка может наблюдаться отставание в умственном развитии. Перенесенный отек головного мозга способен также дать о себе знать повышенной нервной возбудимостью, психической неустойчивостью.

Родителям, близким ребенка с перенесенным отеком мозга необходимо много терпения и любви к своему малышу, чтобы преодолеть (насколько это возможно) последствия заболевания.

Профилактика отека мозга

Чтобы избежать данного недуга, нужно позаботиться об отсутствии бытовых травм, ДТП, аварий, падений и т.п. инцидентов. Соблюдение правил поведения, безопасности в быту, на дорогах, при езде на велосипеде, при работе на стройке должно быть нормой жизни.

Особо внимание следует уделять своему организму при походе в горы. Необходимо дать мозгу время на акклиматизацию и привыкнуть к увеличению высоты.


Отказ от вредных привычек также во многом способствует нормализации обменных процессов в мозге, снижению факторов риска, большей безопасности человека.

Необходимо вовремя делать прививки, беречь себя и других людей от инфекционных болезней и их распространения, соблюдать нормы гигиены и санитарии.

Щадящий режим, бережное отношение, здоровый образ жизни особенно важны для беременных женщин. Некоторые случаи отека мозга у грудничков можно предотвратить при постоянном контроле здоровья мамы, наблюдении у врача на протяжении всей беременности, проведении УЗИ-исследований, других мер, обеспечивающих безопасность родов.

Источник: https://onevrologii.ru/travmy/otek-golovnogo-mozga

Отёк головного мозга: симптомы и лечение

Борьба с отеком мозга

Отек головного мозга (ГМ) – опасное осложнение, которое прогрессирует из-за развития некоторых черепно-мозговых заболеваний. Данный аномальный процесс характеризуется безмерным скоплением внутриклеточной жидкости мозговых клеток. То есть происходят декомпенсированные микроциркуляторные нарушения внутренних структур органа.

Когда в ГМ имеются активно развивающиеся очаговые патологические поражения, которые крайне тяжело поддаются лечению, функция саморегуляции сосудистого тонуса начинает работать некорректно, что вызывает стремительное расширение сосудов. Диффузное набухание мозговых сосудов мгновенно перекидывается на здоровые участки и инициирует возрастание давления в них.

Данные патологические модификации оканчиваются тем, что сосудистые стенки утрачивают свою полноценность и не в состоянии удерживать водянистые составляющие крови, которые под воздействием высокого давления просачиваются через них в мозговые ткани. Внутренние структуры мозга постепенно насыщаются кровяной жидкостью, и каждая клетка органа увеличивается в несколько раз.

Так как пространство мозга лимитировано внутричерепной коробкой такие деформации выступают причиной метаболической дисфункции, а также полного/фрагментарного нарушения функционирования головного мозга.

У пациента наблюдается расстройство сознания, в целом самочувствие резко ухудшается. Если не оказать больному оперативную адекватную медицинскую помощь, то ГМ полностью перестанет функционировать, что в свою очередь чревато летальным исходом.

Отек мозга – классификация

В зависимости от этиологии патологического течения подразделяют четыре основных вида отека ГМ:

Вазогенный отек головного мозга

Обычно развивается вследствие полученных черепно-мозговых травм, энцефалите, при некорректности микроциркуляции крови, различных образованиях (раковых/доброкачественных) в структуре органа, геморрагических инсультах и пр. Характеризуется высокой проницаемостью капилляров и дисфункцией ГЭБ, из-за чего сосудистая жидкость проникает за границы стенок и наполняет собой белое вещество.

Цитотоксический

Формируется при травмировании головы, гипоксии и ишемии ГМ. Цитотоксический отек имеет стремительное развитие, и локализуется в сером веществе ГМ.

Для данного типа характерно разбухание нейронов, глии и эндотелиальных клеток.

Нарушается деятельность клеточной мембраны, натрий в большом количестве скапливается в клетках головного мозга и под влиянием осмотического давления во внутреннее пространство клеточных структур проникает вода.

Интерстициальный

Возникает при гидроцефалии, иначе данное заболевание называют «водянка». Нарушается нормальный отток спиномозговой жидкости в желудочках, в связи с чем, увеличивается их активность и повышается внутреннее давление. Под воздействием последнего выполняется чрезмерная фильтрация, накопление жидкости и низкомолекулярных веществ в головном мозге.

Осмотический

Аномальные изменения затрагивают осмотический вектор между осмо-лярностьюплазмы крови и осмо-лярностью ткани мозга. Особенно выраженно осмотический отек ГМ протекает у пациентов с обостренными поражениями органа и больных с почечной недостаточностью.

Причины отека головного мозга

К ключевым факторам, которые выступают источниками  болезненного состояния, относят:

  1. ЧМТ – механические повреждения костных и тканевых структур мозга ведут к формированию внутричерепных гематом, отечности, которая мешает выходу скопившейся жидкости вне ткани мозга.
    Ишемический инсульт – образуется при нарушенном мозговом кровообращении. В клетки органа практически не поступает кислород, и они начинают постепенно отмирать.
  2. Геморрагический инсульт.
  3. Инфекции – паротит, грипп, корь, энцефалит, менингит и пр.
  4. Злокачественные опухоли.
  5. Перепады высоты – ученые выяснили, что при высоте 1, 5 километра над уровнем моря может развиться отек ГМ (подразумевается стремительный набор высоты без привыкания организма).
  6. Интоксикации эндогенного характера, сформировавшиеся вследствие тяжелого протекания сахарного диабета, печеночной дисфункции, ОПН.
  7. Отравление лекарственными препаратами/ядами.
  8. Алкоголизм.
  9. Аллергия – отек Квинке, анафилактический шок.
  10. У грудных детей причиной отека ГМ может стать сильный токсикоз у беременной в период вынашивания плода, гипоксия, травмы черепа, полученные во время родов.
  11. Отек мозга после инсульта

Отек ГМ после инсульта

Это практически неотвратимое явление. Чаще всего патология возникает при наличии опухолей в головном мозге. Характеризуется накоплением жидкости в нервных клетках. На формирование отечности ГМ после инсульта могут указывать следующие признаки:

  • острые боли в голове;
  • беспричинная рвота;
  • дисфункция зрительного аппарата или частичная утрата функций других органов чувств;
  • дезориентация в пространстве;
  • учащенное дыхание, сердцебиение, одышка;
  • ступоры;
  • судороги в конечностях;
  • фрагментарная потеря памяти;
  • головокружения;
  • периодическая потеря сознания.

Последний симптом крайне опасен при отеке ГМ, так как может спровоцировать кому.

Отек ГМ после операции

Возникает, как следствие послеоперационных осложнений. Обычно проявляется в течение 24 – 72 часов после хирургического вмешательства на орган. Стремительное развитие, несостоятельность профилактических мер после операции и проблемы диагностирования могут спровоцировать кому.

Чтобы не допустить формирование отека больному в первые трое суток нужно обязательно ставить кортикостероиды и проводить дренирование жидкости.

Алкогольный отек мозга

Длительное потребление спиртосодержащих напитков со временем приводит к разрушению клеток ГМ и формированию отека.

Помимо характерной для болезни симптоматики у пациента заметно отличается телосложение (большой живот, тонкие руки/ноги), он периодически видит зрительные галлюцинации.

На лице сохраняется непроходящая опухлость, кожные покровы шелушатся и имеют выраженный синюшный оттенок.

Отек ГМ при аллергии

Аллергический отек ГМ может быть вызван различными факторами (приемом некоторых медикаментов, употреблением высокоаллергенной пищи, укусами насекомых и пр.). При данном типе патологии у больного мгновенно (в течение нескольких часов) ухудшается состоянии, наблюдаются такие явления, как:

  1. головные боли;
  2. свето- и звукобоязнь;
  3. онемение затылочной области (при таком состоянии невозможно притиснуть подбородок к груди);
  4. ухудшается зрение и речь;
  5. тошнота, в редких случаях возможно извержение рвотных масс;
  6. оцепенение рук и ног;
  7. паралич.

Симптоматика

Симптомы патологического процесса нарастают постепенно по мере возрастания внутричерепного давления. К общим признакам отека ГМ у взрослых относят:

  • резкие боли в голове, которые не удается купировать даже с помощью сильных спазмолитиков;
  • постоянное чувство тошноты;
  • выделение рвотных масс (не зависит от приемов пищи и не приносит даже кратковременного облегчения);
  • частичная/полная потеря слуха и зрения, ощущение сдавленности глазных яблок;
  • сбивчивое дыхание;
  • аритмия;
  • больной плохо ориентируется во времени и пространстве, выглядит потерянным, смутно осознает реальные события;
  • судорожные приступы;
  • расстройство речи;
  • неврология – нарушение сна, чувствительности, мышечного тонуса, обмороки, отсутствие аппетита, тремор и пр.;
  • зрительные галлюцинации;
  • церебральный паралич, парезы;
  • потеря сознания – при прогрессировании отека учащается частота и продолжительность приступов, в тяжелых случаях человек может впасть в кому.

Если у больного наблюдаются признаки отека ГМ и его состояние усугубляется с каждым днем, требуется незамедлительная коррекция метаболических нарушений.

Диагностика патологии

Опытный невролог может выявить отек ГМ еще на стадии опроса пациента или его родственников. Для оценки масштабов поражения специалист дополнительно назначит МРТ и КТ головного и костного мозга. Для установления действительной причины формирования патологического состояния проводят:

  1. биохимический анализ крови;
  2. люмбальную пункцию (забор образцов осуществляют крайне редко, так как это может нанести
  3. дополнительный вред здоровью больного);
  4. иные нейровизуализирующие исследования по усмотрению врача.

Неотложная помощь при отеке головного мозга

При появлении любых проявлений отека ГМ требуется незамедлительно вызвать скорую помощь. До приезда доктора следует:

  1. положить больного на спину на ровную поверхность;
  2. дать ему выпить седативные препараты, а также лекарство для снижения артериального давления;
  3. обложить голову по кругу пакетами со льдом, либо другими предметами из холодильной камеры;
  4. открыть все форточки в помещении.

Сотрудники скорой помощи должны в обязательном порядке провести срочную госпитализацию в неврологический стационар, где пациенту сразу введут внутривенно глюкозу, раствор пирацетама, лазикс и глюкокортикоиды. Кроме того, ему оденут кислородную маску, для предотвращения кислородного голодания мозга. В дальнейшем больного определяют в реанимационное или токсикологическое отделение по показаниям.

Медикаментозная терапия

Для эффективного лечения отечности ГМ проводится комплексное медикаментозное лечение:

  1. Дегидратационнаятерапия. Направленна на выведение избыточной жидкости из тканей ГМ.
  2. В качестве лечебных процедур показаны инфузии с применением петлевых и осмотических диуретиков, гиперосмолярных растворов и др. препаратов, которые имеют стабильное мочегонное действие.
  3. Оксигенация и улучшение метаболизма мозговых структур
  4. При помощи данных методов удается добиться восстановления обменных процессов в тканях органа, регенерации клеток, стабилизации мембранных структур и укрепления сосудистой стенки.
  5. Пациенту проводят инвазии таких препаратов, как Актовегин, Цераксон, Кортексини гормонов группы глюкокортикоидов.
  6. Ликвидация причины и купирование сопутствующей симптоматики

Так как отек ГМ всегда протекает с наличием выраженных проявлений, то врачи одновременно с основным лечением устраняют имеющиеся симптомы. Для решения данной задачи часто используется антибактериальная терапия, назначаются медикаментозные препараты для детоксикации организма.

Удаление очагов поражения операбельным путем возможно только после стабилизации и улучшения общего состояния больного.

Последствия

Даже после полного излечения отечности ГМ и удаления пораженных участков органа, пациентам редко удается вернуться к нормальной жизнедеятельности. Существует большая опасность возникновения осложнений и формирования нежелательных последствий в виде:

  • систематических головных болей;
  • нарушения сна;
  • речевых, зрительных и психических отклонений;
  • асимметрии лица;
  • косоглазия;
  • эпилептических припадков;
  • двигательной дисфункции.

Прогноз на выздоровление и выживаемость

Токсические и «горные» отеки ГМ являются самыми неопасными для человека, и обычно хорошо поддаются лечению, при условии, что больной был вовремя доставлен в отделение.

При отечности другого происхождения успешность терапии зависит от степени запущенности патологии. На ранних стадиях развития болезни – болезненное состояние обратимо. По мере прогрессирования патологического процесса шансы на полное выздоровление стремительно уменьшаются, и даже при результативности лечебных процедур восстановить должное функционирование мозга не получиться.

Сформировавшиеся коматозные состояния часто становятся причиной смерти больного. Вывести пациента из комы при значительных поражениях органа практически невозможно.

В любом случае, если удалось добиться регрессии симптомов и устранения отечности, то пациенты в дальнейшем могут испытывать остаточные явления после перенесенного отека ГМ. К ним относят:

  • частые головные боли;
  • депрессии;
  • расстройство режима сна;
  • забывчивость;
  • невнимательность;
  • повышенное внутричерепное давление и пр.

В тяжелых ситуациях наблюдаются психические нарушения, двигательные и когнитивные дисфункции, которые грозят человеку инвалидностью.

Источник: https://mozgmozg.com/bolezni/otek-golovnogo-mozga

Лечение отека мозга. Борьба с токсической комой

Борьба с отеком мозга

Отек мозга можно уменьшить повторными люмбальными пункциями с удалением 10—15 мл ликвора, назначением мочегонных средств (мочевины, маннита, фуросемида); введением гипертонических растворов (10 мл 25% раствора сульфата магния внутримышечно, 20— 40 мл 20% раствора глюкозы в сочетании с инсулином 10—15 ЕД). Следует иметь в виду, что глюкоза уменьшает отек мозга в первый момент после введения, а затем, проникая в ликвор, может усилить его (особенно при передозировке). По мнению ряда авторов, более стойким противоотечным эффектом обладает сахароза (50 мл 40% раствора внутривенно).

В последнее время для борьбы с отеком мозга рекомендуются концентрированная плазма (100—150 мл внутривенно), а также средства, влияющие на тонус сосудов и уменьшающие проницаемость их стенок (неироплегики и ганглиоплегики, витамины С, В1, B6, B15 и др.). Если в основе отека мозга лежит нарушение ионного равновесия (гипокалиемия), то хороший эффект можно получить от введения солей калия.

В комплексном медикаментозном лечении отека мозга существенную помощь могут оказать кортикостероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон внутривенно), пентамин, эуфиллин и дипразин (пипольфен); для понижения тонуса парасимпатической системы — центральные холинолитики.

При воздействии многих ядов на центральную нервную систему и развитии коматозного состояния нередко наблюдается значительное повышение температуры тела. Гипертермия может быть следствием нарушения как центральной терморегуляции, так и результатом осложнений (пневмонии, плевриты, септикопиемии и др.).

Поскольку гипертермия ухудшает течение интоксикации, то наряду с патогенетической проводится симптоматическая терапия.

С пострадавшего снимают одеяло (оставляя на нем лишь простыню) и проводят искусственную вентиляцию палаты, местно охлаждают ему голову, назначают влажные прохладные обертывания.

Благоприятное влияние на нормализацию температуры тела может оказать введение антипиретиков (амидопирина, антипирина и др.) и нейроплегиков (аминазина, этаперазина и т. п.).

Для профилактики осложнений и борьбы с вторичной инфекцией целесообразно раннее назначение антибиотиков, обеспечение хорошей вентиляции легких. В дальнейшем, после выхода из состояния комы, проведение лечебной дыхательной гимнастики.

При длительной коме необходимо обратить внимание на уход за больным и профилактику осложнений. Важно следить за состоянием мочевыводящей системы и кишечника. Моча выводится постоянным катетером или через каждые 3—6 ч. Через 1—2-е сут ставится сифонная клизма.

Ведется контроль за вводимой в организм жидкостью. Ее количество зависит от характера интоксикации и состояния сердечно-сосудистой системы и почек.

Если функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и почек хорошее, то выгодно вводить большее количество жидкости (до 3—6 л и более в сутки). При нарушении их функции — количество вводимой жидкости должно быть уменьшено до 2—1,5, а в отдельных случаях и до 1 л.

Особенно важно ограничивать введение жидкостей при отеке легких (или при предрасположении к нему), развитии острой почечной и сердечной недостаточности, общей гипергидратации организма.

Жидкости вводят в виде изотонических растворов хлорида натрия, глюкозы, кровезаменителей, щелочных растворов и др. Целесообразно чередование применяемых растворов. Одновременно необходимо восполнять потребность организма в витаминах (С, В1, В12 и др.).
Если коматозное состояние продолжается более 2—3 сут, питательные смеси вводят в желудок через постоянный тонкий зонд.

С целью профилактики пролежней и пневмоний больного следует через каждые 2—3 ч поворачивать на другой бок, спину, подстилать специальные секционные матрацы (антидекубитаторы), протирать кожные покровы салициловым или камфорным спиртом, обеспечить уход за полостью рта, носа, носоглотки (периодически смазывать слизистые губ борным вазелином, промывать полость рта растворами фурацилина, водой и др.).

– Также рекомендуем “Тактика при отравлении наркотиками. Поражения желудочно-кишечного тракта токсинами”

Оглавление темы “Тактика при отравлении”:
1. Вегетативные нарушения при интоксикациях. Кома при острой интоксикации
2. Центральная нервная система при интоксикации. Лечение острой интоксикации нервной системы
3. Лечение отека мозга. Борьба с токсической комой
4. Тактика при отравлении наркотиками. Поражения желудочно-кишечного тракта токсинами
5. Лечение поражений желудочно-кишечного тракта ядами. Терапия отравлений пищеварительного тракта
6. Отравления техническими жидкостями. Интоксикация хлорированными углеводородами
7. Клиника отравления ТХЭ. Лечение отравлений хлорированными углевородами
8. Отравления высшими спиртами. Действие на организм пропилового, бутилового и амилового спирта
9. Отравление ацетоном. Отравления бензином
10. Отравления керосином. Отравления веществами удушающего действия

Источник: https://meduniver.com/Medical/Neotlogka/1312.html

Отек мозга: 17 провоцирующих факторов, 4 вида патологии и 5 принципов терапии

Борьба с отеком мозга

Отек головного мозга (ГМ) – опасное осложнение, которое прогрессирует из-за развития некоторых черепно-мозговых заболеваний. Данный аномальный процесс характеризуется безмерным скоплением внутриклеточной жидкости мозговых клеток. То есть происходят декомпенсированные микроциркуляторные нарушения внутренних структур органа.

Когда в ГМ имеются активно развивающиеся очаговые патологические поражения, которые крайне тяжело поддаются лечению, функция саморегуляции сосудистого тонуса начинает работать некорректно, что вызывает стремительное расширение сосудов.

Диффузное набухание мозговых сосудов мгновенно перекидывается на здоровые участки и инициирует возрастание давления в них.

Данные патологические модификации оканчиваются тем, что сосудистые стенки утрачивают свою полноценность и не в состоянии удерживать водянистые составляющие крови, которые под воздействием высокого давления просачиваются через них в мозговые ткани. Внутренние структуры мозга постепенно насыщаются кровяной жидкостью, и каждая клетка органа увеличивается в несколько раз.

Так как пространство мозга лимитировано внутричерепной коробкой такие деформации выступают причиной метаболической дисфункции, а также полного/фрагментарного нарушения функционирования головного мозга.

У пациента наблюдается расстройство сознания, в целом самочувствие резко ухудшается. Если не оказать больному оперативную адекватную медицинскую помощь, то ГМ полностью перестанет функционировать, что в свою очередь чревато летальным исходом.

Что это такое

Мозговой отек по праву считается одним из самых грозных осложнений любого внутричерепного недуга. Впервые он был описан еще в середине 19-го века.

При этом недуге происходит обширное пропитывание тканей центрального органа нервной системы жидкостью из сосудистой среды.

Причина и расположение проблемы не имеет значения, поскольку о наличии отека в голове говорят лишь в тех случаях, когда имеется общая симптоматика, свидетельствующая о поражении всего органа, а не его отдельных участков.

Изменения в мозгах могут угрожать жизни пациента, поэтому их относят к разряду наиболее тяжелых осложнений.

Основополагающим фактором для формирования отека является наличие тяжелых декомпенсированных микроциркуляторных сбоев в тканях органа, которые начинают проявляться на участках, имеющих патологические очаги. При слишком тяжелом течении первичного недуга может возникать нарушение механизмов авторегуляции тонуса сосудистых стенок, что приводит к их паретическому расширению.

Такие очаги быстро распространяются по всему мозгу, затрагивая здоровые ткани органа, вызывая в них расширение сосудов и повышая гидростатическое давление.

Когда стенки сосудов неполноценны, при этом на них оказывается повышенное давление, естественно, жидкие составляющие крови не всегда могут удерживаться внутри сосудистого русла и вытекают через стенки, пропитывая мозговое вещество.

В любых других органах отечность тканей не вызывает плачевных последствий, но с мозгом ситуация немного иная, поскольку он ограничен объемом черепа, а значит, орган не может увеличиваться до слишком больших размеров.

Если мозг отекает, он находится в сдавленном состоянии, провоцируя ишемию нервных волокон и прогрессирование отечности.

Кроме того при данной болезни падает уровень кислорода, питающего мозг, увеличивается концентрация CO2, падает онкотическое и осмотическое давление плазмы из-за снижения белка и изменения баланса электролитов крови.

Из-за того, что каждая клетка в ГМ при их отекании перенасыщается жидкостью и увеличивается в объеме в разы, сам орган утрачивает возможность выполнять свои функции, также нарушается метаболизм в нем.

Что подразумевается под термином «отёк мозга» и каковы его причины

Отёк головного мозга – это патологическое состояние, заключающееся в увеличении объёма мозговой ткани вследствие чрезмерного накопления жидкости в интерстициальном (межклеточном) пространстве.

Когда жидкость накапливается внутри нейронов наступает процесс набухания. Данные состояния могут возникать одномоментно либо же переходить друг в друга. Поэтому часто их не различают, обобщая всё под понятием «отёк мозга».

Это состояние является своеобразной защитной реакцией, попыткой нашего организма улучшить питание нервных клеток. Повреждение вещества мозга, которое доходит зачастую до гибели нейронов, коррелирует с выраженностью и длительностью отёка.

Таким образом, чем дольше он остаётся нераспознанным, тем хуже прогноз заболевания даже в случае проведения грамотного лечения.

Механизм процесса

В основе патогенеза отёка лежит некомпенсированное тяжёлое нарушение микроциркуляции в ткани мозга. Началом этому процессу служит появление патологического очага, в результате органического поражения нервной системы. Некупированное заболевание приводит к сбою в механизмах ауторегуляции тонуса сосудов, что проявляется их неконтролируемым расширением.

Такое изменение тонуса не может долго оставаться ограниченным и распространяется на сосуды неповреждённого вещества мозга. Следствие этого процесса – диффузная вазодилатация, неполноценность базальной мембраны капилляров и увеличение гидростатического давления в них. Плазма начинает активно перемещаться сквозь расширенные поры стенки мелкокалиберных сосудов в ткань мозга и пропитывает её.

Избыточное скопление воды в других тканях нашего тела часто не считается угрожающим жизни. В случае же отёка головного мозга мы имеем орган, заключённый в жёсткую структуру – черепную коробку. Малейшее увеличение объёма больших полушарий приводит к сдавлению и смещению мозга, прогрессированию отёка и гипоксии нейронов.

В это же время в крови увеличивается концентрация углекислого газа на фоне падения уровня кислорода, снижается онкотическое и осмотическое давление плазмы, как результат перехода белков и электролитов в ткань мозга.

Спорным моментом патогенеза отёка мозга до сих пор считается его взаимосвязь с ликворной гипертензией.

В последние годы были проведены исследования, которые показали: даже при распространённом отёке давление цереброспинальной жидкости может оставаться нормальным. И наоборот, развитие внутричерепной гипертензии не всегда приводит к отёку.

Примером тому служит повышение давления ликвора до 55-60 мм рт.ст. (норма от 3 до 15 мм рт.ст.) при кашле, чихании, натуживании.

Факторы, провоцирующие развитие отёка мозга

Из патогенеза следует: любое заболевание, приводящее к повреждению вещества головного мозга или нарушению ауторегуляции сосудистого тонуса (то есть патологии микроциркуляции), может привести к отёку. Вероятность его развития увеличивается в случае наличия обширного патологического очага в мозговой ткани.

Итак, состояниями, которые могут спровоцировать отёк головного мозга, являются:

Источник: https://neuro-orto.ru/bolezni/mozg/otek-mozga.html

Отеков нет
Добавить комментарий